工傷索賠申請書

時間：2025-07-24 16:26:13 晶敏仲裁申請書我要投稿

工傷索賠申請書（通用8篇）

　　隨著社會在進步，申請書與我們的關系越來越密切，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編為大家收集的工傷索賠申請書（通用8篇），供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷索賠申請書（通用8篇）

　　[申請工傷所需材料]

　　1、工傷認定申請表;

　　2、身份證復印件;

　　3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

　　4、工商企業(yè)登記檔案資料

　　5、用個單位與勞動者存在勞動關系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

　　6、工傷事故報告書

　　7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證復印件、鄰居證明及復印件

　　[工傷評殘所需材料]

　　1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

　　2、身份證復印件;

　　3、病歷、出院小結、診斷證明、_光片、CT及報告單(原件)

　　4、工傷認定書(原件)

　　5、介紹信

　　[工傷仲裁所需材料]

　　1、身份證復印件;

　　2、工商企業(yè)檔案登記資料

　　3、工傷認定書;

　　4、勞動能力鑒定結論書

　　5、停工留薪鑒定書

　　6、門診病歷、診斷證明、出院小結

　　7、銀行的工資明細清單

　　8、同意安裝假肢鑒定書

　　9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

　　[重新鑒定所需材料]

　　1、復查申請書1份

　　2、身份證復印件1份

　　3、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件各1份(原件與復印件核對無誤后原件予以退回)

　　4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復印件1份

　　5、病歷原件及復印件1份(須自留一份病歷原件或復印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

　　6、結論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

　　工傷索賠申請書 1

　　申請人：___，男，__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：__，聯(lián)系電話：__。

　　申請事項：請求依法認定申請人于__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至__與__交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 2

　　申請人：

　　被申請人（受傷害職工）：

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20__年_月_日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是_有限公司職工，于20__年_月_日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年_月_日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費_元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 3

　　申請人：__

　　被申請人：__

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷索賠申請書 4

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：__市__鎮(zhèn)__村委會話：

　　被申請人：__市__鎮(zhèn)__煤礦__煤

　　地址：__市__鎮(zhèn)__村委會

　　法定代表人：___

　　電話：___

　　業(yè)務人員：___

　　仲裁請求：

　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);

　　2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);

　　3、住院期間家人的護理費：3840元(45*80天);

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);

　　6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);

　　7、鑒定費：300元;

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　20__年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷;1、2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20__年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20__】30440號)20__年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20__〕第號)。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。

　　此致__市勞動仲裁委員會

　　申訴人：___

20__年12月_日

　　工傷索賠申請書 5

　　申請人：尹__，男、漢族、干部，1963年1月27日出申請人生，在__縣地稅局__稅務所工作，現(xiàn)住__縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共元。

　　事實和理由：

　　在20__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹__、徐__去__鄉(xiāng)__村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓__駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__死亡;尹__、徐__受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊認定，韓__負事故的'全部責任。申請人尹__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計元。

申請人：尹__

　　20__年12月25日

　　工傷索賠申請書 6

致：__礦業(yè)有限責任公司技改部。

　　__中安監(jiān)理公司。

　　我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。

　　1：我方從20__年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的`緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：

　　5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：

　　早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。

　　1}：人工費：管理人員：五人_7=35日_1.5=52.5工日。

　　施工人員：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7_一小時400元_12=33600元

　　裝栽機7_一小時200元_12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：

　　6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電

　　共計：停工工時25.5小時。

　　1：管理人員：5人_25.5/8=16.2工日。

　　2：鋼筋工：8人_25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方發(fā)生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。

　　__中原建司十四項目部

　　20__.6.23

　　工傷索賠申請書 7

　　申請人：_，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的.護理費：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、第二次手續(xù)費4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：201_年8月15日，申請人_在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于201_年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字30440號）201_年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔201_〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_

　　二0一_年月

　　工傷索賠申請書 8

　　申請人：__

　　事故當事人：__

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20__年__月__日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。__、__拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將__推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)__市人民醫(yī)院初步診斷：左脛腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折創(chuàng)傷性休克頭部開放性外傷左肺挫傷腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人:__

　　20__年__月__日

【工傷索賠申請書】相關文章：

索賠申請書06-26

索賠申請書10-27