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勞動仲裁申請書示例

常用申請書 時間:2017-07-04 我要投稿
【21458ha.com - 常用申請書】

  請人:xxxx,男,漢族,住廣西

  被申請人:XXX集團(tuán)

  住所地:xxxx

  法定代表人:xxx

  電話:xxx

  請求事項:

  1、裁令自2007年6月28日至開始,申請人與被申請人存在勞動關(guān)系。

  2、裁令被申請人依法為申請人補(bǔ)辦各種法定保險種類(即包括、失業(yè)保業(yè)、及住房),費用由雙方按法律規(guī)定比例承擔(dān),并由被申請人代扣代繳。

  3、裁令被申請人支付從2007年6月28日至2009年6月1日在被申請人處工作期間每月的二倍工資共人民幣142092.27元(按廣西2010年廣西人身損害電力、煤氣及水的生產(chǎn)和供應(yīng)業(yè)類賠償標(biāo)準(zhǔn)計算,即年收入36835元,以下皆按該標(biāo)準(zhǔn)計算),以及工傷期間工資36835元,共計:178945.27元。

  4、裁定被申請人支付申請人的醫(yī)療費共161970元,住院期間伙食補(bǔ)助費22200元,生活護(hù)理費18417.5元,交通食宿費3500元,共計:206087.5元。

  5、裁令被申請人支付申請人殘疾器具費110000元,后續(xù)治療費250000萬元,精神撫慰金100000元。共計:460000元。

  6、裁令被申請人支付申請人一次性傷殘補(bǔ)助金82878.75元,另外,在申請人享受工傷待遇期間,被申請人仍應(yīng)按月支付申請人傷殘津貼為本人月工資的90%,即2762.63元/每月。

  事實與理由

  從2007年6月28日開始,申請人的表哥帶著申請人一起到xxx承包的“xxxx國稅局住宅小區(qū)工地”和“xxxx大學(xué)城工程工地”工地工作,申請人的職務(wù)是電工。由于xxx是將工程掛靠被申請人名上,申請人與被申請人沒有簽訂勞動合同,但存在事實勞動關(guān)系(詳見證據(jù)二)。于2009年6月1日,申請人在工作過程中不慎從高處摔下來,頭部被嚴(yán)重摔傷,當(dāng)場昏迷不醒,表哥xxxx立即將申請人送去祟左市人民醫(yī)院救治,由表哥向醫(yī)生陳述事故有關(guān)情況。經(jīng)該院多次CT、超聲檢查,造成申請人左側(cè)額顳項部硬膜大量血腫并腦疝形成,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦積血等。在該院進(jìn)行開臚手術(shù)后,申請人的傷情并未得到很有效治療。后又陸續(xù)到北海合浦中醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、南寧市江濱醫(yī)院治療,花費醫(yī)療費共161970元(絕大多數(shù)由表哥及xxx等墊付),但申請人仍沒有被治愈(詳見證據(jù)三)。后經(jīng)中國殘疾人聯(lián)合會、北海市殘疾人聯(lián)合會、北海市海城區(qū)殘疾人聯(lián)合會的認(rèn)定,申請人構(gòu)成言語、肢體壹級傷殘的嚴(yán)重后果(詳見證據(jù)四),生活完全無法自理,時刻需要家人的照顧,變成無民事行為能力人。

  由于申請人失去了基本的語言能力和以前的記憶力。所以,今仍無法將具體的事故發(fā)生過程陳述。在表哥向醫(yī)院的陳述中:申請人喝酒到凌晨四五點,爬上樹摘芒果摔下所致。但是,表哥卻一方面既不帶家人到工地了解情況,也不允許讓家人與其他工人接觸,致使申請人一家至今完全被蒙在鼓里;而另一方面卻又為申請人的治療墊付絕大多數(shù)的巨額醫(yī)療費用。因此,從種種跡象表明,表哥所述并非事實真相。因為申請人工作職務(wù)是電工,24小時隨時有任務(wù),平時沒有酗酒的惡習(xí)。更何況5月31日是星期天,6月1日是星期一還要正常上班工作,申請人不可能喝酒那么晚。顯然,表哥是刻意隱瞞了事實真相。

  綜上所述,申請人正值干事業(yè)、談愛情的黃金年齡,卻因工受傷而造成終身一級殘疾的嚴(yán)重后果,申請人一生的幸福將因此而葬送。同時,也給申請人與家人帶來無限的痛苦,這種痛苦將永遠(yuǎn)無法消除抹去。申請人的家庭也因此,不僅把家里所有的積畜都花光,還借出一大筆債,并且申請人日后還要面臨巨大的生活困難。申請人系因工受傷,應(yīng)享受工傷待遇。申請人多次要求xxx和表哥xxx承擔(dān)責(zé)任,但均被拒絕。因此,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)特具狀向貴委提出仲裁申請,懇請貴委裁定支持申請人的全部仲裁請求。

  此致

  xxxx勞動爭議仲裁院

  申請人:

  申請日期:年 月 日

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