申請人：______________

　　法定代表人：_____________

　　本申請人所屬(寫明船籍和船名)，于______年______月______日______時______分在(寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度)發(fā)生海損事故，給(寫明受損害方的國籍和名稱)造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)(援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋)的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：

　　(寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等)

　　此致

　　中華人民共和國______海事法院

　　申請人：_______(公章)

　　_____年______月______日

　　附：(寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料)

　　海損事故責(zé)任限制申請書格式

　　申請人：單位名稱、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務(wù)

　　申請事項(xiàng)：______________________________________________________

　　事實(shí)和理由：____________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　此致

　　____________海事法院

　　申請人：(公章)

　　法定代表人：

　　日期：