精神病工傷鑒定申請書范本

　　在現(xiàn)在的社會生活中各種申請書頻頻出現(xiàn)，我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。那么大家知道正規(guī)的申請書怎么寫嗎？下面是小編精心整理的精神病工傷鑒定申請書范本，希望對大家有所幫助。

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。

　　聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__________崗位工作。

　　在__________年__________月__________日上班時間，在_________________地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。

　　申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：_________________

　　________________年__________月__________日

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